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怎样填写医师变更执业注册申请审核表

怎样填写医师变更执业注册申请审核表

的有关信息介绍如下:

一、填表说明:

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、 一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写,表3—5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。

11、 填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。

12、 如填写内容较多,可另加附页。

二、《医师变更执业注册申请审核表》(模板)

姓       名:

医 师 资 格 级别:

类别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间:    年  月  日

中华人民共和国卫生部监制

怎样填写医师变更执业注册申请审核表

扩展资料:

变更注册所需材料:

1.《医师变更执业注册申请审核表》

2.本人《医师执业证书》原件

3.原单位所在的卫生厅(局)出具的《医师变更通知书》及本人原注册数据软盘。

4.外省人员变更,需交二寸照片一张。

5.变更注册费及资料费20元/人。

参考资料:

《医师执业及变更执业注册申请审核表》

卫生部—《医师执业注册暂行办法(卫生部令第5号)》